اپيديديميت و اورکيت به طور معمول در بيماران سرپايي مشاهده مي‌شوند. اغلب مردان بين سنين 35-14 سال به اين وضعيت‌ها دچار مي‌شوند و کلاميديا تراکوماتيس و نيسريا گونوره، شايع‌ترين پاتوژن‌هاي اين گروه سني هستند. در گروه‌هاي سني ديگر، باکتري‌هاي کوليفرم پاتوژن‌هاي اصلي به شمار مي‌روند. مردان مبتلا به اپيديديميت و اورکيت به طور معمول با شروع تدريجي درد اسکروتوم و علايم عفونت دستگاه ادراري تحتاني از جمله تب مراجعه مي‌کنند. اين علايم به افتراق اپيديديميت و اورکيت از پيچش بيضه که يک اورژانس جراحي است، کمک مي‌کنند. يافته‌هاي فيزيکي معمول عبارتند از: اپيديديم‌ يا بيضه متورم و دردناک موجود در محل آناتوميک طبيعي با رفلکس کرماستريک تغيير نيافته در همان طرف. مطالعات آزمايشگاهي، از جمله رنگ‌آميزي گرم ترشح پيشابراه، آزمايش تجزيه ادرار و کشت ادرار و آزمون واکنش زنجيره‌اي پليمراز براي کلاميديا تراکوماتيس و نيسريا گونوره به هدايت درمان کمک مي‌کنند. درمان سرپايي اوليه به صورت تجربي است که شايع‌ترين پاتوژن‌ها را مورد هدف قرار مي‌دهد. در هنگام شک به عفونت با کلاميديا تراکوماتيس يا نيسريا گونوره، تجويز سفترياکسون و داکسي‌سيکلين توصيه مي‌شود. در صورت شک به باکتري‌هاي کوليفرم، افلوکساسين يا لووفلوکساسين توصيه مي‌شود...

اپيديديميت و اورکيت به ترتيب به التهاب اپيديديم و بيضه‌ها با يا بدون وجود عفونت اطلاق مي‌شود. اين وضعيت‌ها را مي‌توان بسته به طول مدت علايم به صورت حاد، تحت حاد و مزمن طبقه‌بندي کرد. در اپيديديميت‌ حاد، علايم به مدت کمتر از 6 هفته وجود دارند و با درد وتورم مشخص مي‌شوند. اپيديديميت مزمن با درد و معمولا بدون تورم مشخص مي‌شود که براي بيش از 3 ماه باقي مي‌ماند. اورکيت معمولا هنگامي رخ مي‌دهد که التهاب از اپيديديم به بيضه مجاور انتشار يابد.

اپيدميولوژي

در سال 2002، در مردان 50-18 ساله، اپيديديميت يا اورکيت علت مراجعه در يک مورد از هر 144 بيمار سرپايي بود (69/0). سالانه نزديک به 600,000 مورد اپيديديميت در ايالات متحده وجود دارد که بيشتر آنها در مردان بين 35-18 ساله رخ مي‌دهد. در يک مطالعه بر روي سربازان ارتش آمريکا، ميزان بروز در مردان بين 29-20 ساله در بالاترين حد قرار داشت. در يک مقاله مروري بر روي 121 بيمار دچار اپيديديميت در شرايط سرپايي، توزيع سني بيماري دوگانه بود، به طوري که اوج بروز در مردان 30-16 ساله و همچنين 70-51 ساله بود.

اپيديديميت از اورکيت شايع‌تر است. در يک مطالعه بر روي بيماران سرپايي، اورکيت در 58 از مردان تشخيص داده شده به عنوان اپيديديميت وجود داشت. اورکيت تنها نادر است و اغلب با عفونت اوريون در پسر بچه‌هاي نابالغ (زير 13 سال) مرتبط است.


اتيولوژي و پاتوفيزيولوژي

اپيديديميت شايع‌ترين علت التهاب داخل اسکروتوم است و صعود معکوس پاتوژن منشا اصلي عفونت است. با وجود اينکه اپيديديميت در گذشته ناشي از تحريک شيميايي به دنبال ريفلاکس ادرار تصور مي‌شد، يک مطالعه در سال 1979 نشان داد که در بيشتر موارد باکتري‌ها مقصر هستند. همچنين اين مطالعه نشان داد که نوع باکتري‌ها بسته به سن بيمار متفاوت است.

در مردان 35-14ساله، اپيديديميت بيشتر بر اثر عفونت جنسي با نيسريا گونوره يا کلاميديا تراکوماتيس ايجاد مي‌شود. اپيديديميت باکتريايي غيراختصاصي بر اثر باکتري‌هاي ‌هوازي گوناگون ايجاد مي‌شود و اغلب با ناهنجاري‌هاي آناتوميک در ارتباط است. در بيماران جوان‌تر از 14 سال يا مسن‌تر از 35 سال، اپيديديميت اغلب بر اثر عفونت با پاتوژن‌هاي شايع دستگاه ادراري مانند اشريشيا کولي ايجاد مي‌شود. در مرداني که تماس جنسي از راه مقعد برقرار مي‌کنند، باکتري‌هاي کوليفرم (مانند E. coli) پاتوژن‌هاي مقصر اصلي هستند؛ هرچند که عفونت با هموفيلوس آنفلوآنزا نيز به اين موضوع ربط داده شده است. پاتوژن‌هاي ديگري که کمتر با اپيديديميت مرتبط‌اند عبارتند از اوره‌آپلاسما اوره‌آليتيکوم، پروتئوس ميرابيليس، کلبسيلا پنومونيه و سودومونا آئروژينوزا. اپيديديميت ثانويه به مايکوباکتريوم توبرکولوزيس نادر است ولي بايد در افراد پرخطر در نظر گرفته شود. در بيماران آلوده به ويروس نقص ايمني انساني (HIV) يا مبتلا به نشانگان نقص ايمني اکتسابي (AIDS)، علل قارچي و ويروسي از جمله سيتومگالوويروس نيز گزارش شده است.

توصيه‌هاي کليدي براي طبابت


توصيه باليني


رتبه‌بندي شواهد


در صورت شک به پيچش بيضه، بيمار بايد براي انجام جراحي احتمالي به سرعت به يک اورولوژيست ارجاع شود


C


بيشتر بيماران مبتلا به اپيديديميت و اورکيت را مي‌توان با پيگيري دقيق به صورت سرپايي درمان کرد.


C


اگر به نظر مي‌رسد که اپيديديميت ناشي از عفونت کلاميديايي است، درمان بايد شامل سفترياکسون تک‌دوز 250 ميلي‌گرمي به صورت تزريق عضلاني و داکسي سيکلين 100 ميلي‌گرم خوراکي 2 بار در روز براي 10 روز باشد. آزيترومايسين به صورت تک‌دوز g‌1 خوراکي را مي‌توان در صورت ترديد در پايبندي به درمان به جاي دوکسي‌سيکلين به کار برد.


C


اگر به نظر مي‌رسد که اپيديديميت ناشي از ارگانيسم‌هاي روده‌اي است (مانند باکتري‌هاي کوليفرم)، درمان بايد شامل افلوکساسين 300 ميلي‌گرم خوراکي 2 بار در روز براي 10 روز يا لووفلوکساسين mg‌500 خوراکي يک بار در روز به مدت 10 روز باشد.


C


A: شواهد بيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.



علل غيرعفوني اپيديديميت در گروه‌هاي متعددي نيز گزارش شده است. يک مطالعه نشان داد که بروز سالانه اپيديديميت در ميان کودکان 13-2 ساله برابر با 2/1 در هر 1000 نفر است و چنين وضعيتي در اين گروه سني، يک واکنش التهابي به پاتوژن‌ها (مانند مايکوپلاسما پنومونيه، انتروويروس و آدنوويروس) پس از عفونت است و سير خوش‌خيمي دارد. علل غيرعفوني ديگر اپيديديميت عبارتند از واسکوليت‌ها و داروهاي خاصي مانند آميودارون.

عوامل خطرزاي اپيديديميت در تمام مردان عبارتند از: فعاليت جنسي، فعاليت فيزيکي شديد، دوچرخه يا موتورسواري و نشستن به مدت طولاني ‌(مانند هنگام مسافرت، مشاغل کم‌تحرک). عوامل خطرزا در مردان مسن‌تر از 35 سال و پسران نابالغ عبارتند از: جراحي اخير دستگاه ادراري يا وسيله‌گذاري در دستگاه ادرار و اختلالات آناتوميک مانند انسداد پروستاتي در سالمندان و دريچه پيشابراهي خلفي يا تنگي دهانه پيشابراه در پسران نابالغ.

به‌جز بيماري‌هاي ويروسي، عفونت‌هاي مجراي ادراري تناسلي به ندرت به طور اوليه بيضه را درگير مي‌کنند. اورکيت معمولا در بيماران مبتلا به اپيديديميت همزمان رخ مي‌دهد و پاتوژن‌هاي مسوول بروز اين وضعيت‌ها يکسان هستند. عفونت با منشا خوني عمده‌ترين راه عفونت بيضه به تنهايي است. اوريون شايع‌ترين علت اورکيت ويروسي است (اورکيت در 30-20 درصد مردان مبتلا به عفونت اوريون رخ مي‌دهد). اورکيت پيوژنيک معمولا بر اثر يک فرايند التهابي در اپيديديم ايجاد مي‌شود.


تشخيص

شرح حال و معاينه باليني

هنگام ارزيابي بيماران مبتلا به درد حاد بيضه يا اسکروتوم و تورم آن (اسکروتوم حاد)، بايد شک باليني زيادي درباره پيچش بيضه وجود داشته باشد. درواقع، پيچش بيضه به طور شايع به اشتباه به عنوان اپيديديميت تشخيص داده مي‌شود. هر بيمار دچار اسکروتوم حاد و هر بيماري که در وي پيچش بيضه مطرح است بايد به صورت اورژانس براي انجام جراحي احتمالي به يک اورولوژيست ارجاع داده شود. جدول 1 منتخبي از تشخيص‌هاي افتراقي اسکروتوم حاد را نشان مي‌دهد.

جدول1. گزيده‌اي از تشخيص‌هاي افتراقي براي اسکروتوم حاد


بيماري


تظاهرات معمول


يافته‌هاي معاينه


يافته‌هاي سونوگرافي


اپيديديميت


شروع تدريجي درد که گاهي به زير شکم انتشار مي‌يابد، علايم عفونت مجراي ادراري تحتاني


حساسيت دردناک موضعي اپيديديم که به تورم و حساسيت بيضه پيشروي مي‌کند. رفلکس کرماستريک طبيعي، تسکين درد با بالا بردن بيضه (نشانه پرن)


اپيديديم‌هاي بزرگ و ضخيم با افزايش جريان خون در داپلر رنگي


اورکيت


شروع ناگهاني درد بيضه


تورم و حساسيت دردناک بيضه، رفلکس کرماستريک طبيعي


توده‌هاي بيضه يا بيضه‌اي متورم با نواحي هيپواکو و پرعروق


پيچش بيضه


شروع حاد درد، معمولا شديد


بيضه‌ها بالا و به صورت عرضي قرار گرفته‌اند، رفلکس کرماستريک غيرطبيعي، درد با بالا بردن بيضه


بيضه‌ها با ظاهر طبيعي و کاهش جريان خون در سونوگرافي داپلر رنگي



بيماران مبتلا به اپيديديميت معمولا با شروع تدريجي دردي مراجعه مي‌کنند که محدود به خلف بيضه است و اغلب به بخش تحتاني شکم انتشار مي‌يابد. باوجود اينکه بيماران اغلب درد يک طرفه‌اي دارند که از اپيديديم آغاز مي‌شود، اين درد مي‌تواند به بيضه مجاور نيز انتشار يابد. علايم عفونت دستگاه ادراري تحتاني مانند تب، تکرر ادرار، فوريت ادرار، هماچوري و ديزوري نيز ممکن است وجود داشته باشند. اين علايم در اپيديديميت و اورکيت شايع هستند ولي به ندرت در پيچش بيضه مشاهده مي‌شوند. درد عودکننده در اپيديديميت و پيچش آپانديس بيضه (قطب فوقاني بيضه) نادر است ولي مي‌تواند در پيچش بيضه (ناشي از پيچش متناوب با بهبودي ناگهاني) ديده شود. وجود يا فقدان تهوع و استفراغ در افتراق بين اپيديديميت يا اورکيت و پيچش بيضه کمک کننده نيست زيرا ممکن است در هر يک از اين شرايط بروز کند. اورکيت ويروسي با شروع ناگهاني درد اسکروتوم و تورم آن همراه است و به طور معمول يک طرفه است. در صورت همراهي با عفونت اوريون، اورکيت معمولا 7-4 روز پس از بروز پاروتيديت رخ مي‌دهد.

با وجود اينکه پيچش بيضه ممکن است در هر سني رخ دهد، بالاترين ميزان بروز آن بين سنين 18-12 سالگي و سپس دوره نوزادي است. پيچش در افراد بالاي 35 سال و در افراد زير 8 سال، به جز دوره نوزادي نادر است. پيچش آپانديس بيضه معمولا بين سنين 14-7 سالگي رخ مي‌دهد و در افراد بالاي 20 سال نادر است.

بيماران دچار اپيديديميت و اورکيت اغلب به تاکي‌کاردي يا تب دچارند. همچنين ممکن است بيماران در حالت نشسته احساس ناراحتي داشته باشند، اما اين يافته نيز در بيماران دچار پيچش بيضه شايع است. بررسي حساسيت دردناک زاويه دنده‌اي ـ مهره‌اي که نشانه پيلونفريت همزمان است و همچنين لمس ناحيه سوپراپوبيک از نظر نشانه‌هاي سيستيت با اهميت است. ناحيه اينگوينال بايد از نظر فتق يا گره‌هاي لنفاوي متورم و دردناک معاينه شود. يافتن اين غدد مطرح کننده فرايند التهابي يا عفوني اپيديديميت يا اورکيت است. اسکروتوم بايد از نظر وجود طناب اسپرماتيک دردناک معاينه شود که اين يافته اپيديديميت را مطرح مي‌کند.

بيضه‌اي که به سمت بالا رفته و در وضعيت عرضي قرار گرفته است، با تشخيص پيچش بيضه همخواني دارد؛ در حالي که بيضه‌اي که معمولا در موقعيت آناتوميک خود قرار دارد، اپيديديميت و اورکيت را مطرح مي‌کند. تورم و حساسيت زودهنگام بيضه که به سوي هيدروسل واکنشي و قرمزي ديوار اسکروتوم پيشرفت مي‌کند، با تشخيص پيچش بيضه منطبق است. در اپيديديميت، اپيديديم (که در بخش خلفي ـ جانبي بيضه قرار دارد) حساس و متورم و اغلب سفت است. در مراحل انتهايي‌تر، اين وضعيت ممکن است به سوي تورم بيضه (اورکيت) پيشرفت کند که همراه با هيدروسل واکنشي و اريتم ديواره اسکروتوم است که پيچش بيضه را تقليد مي‌کند. همچنين تورم اسکروتوم به دنبال فتق اينگوينال غيرمستقيم نيز رخ مي‌دهد و گاه مي‌توان صداهاي روده را در اسکروتوم شنيد.

در پيچش آپانديس بيضه، هيدروسل واکنشي اغلب وجود دارد و حساسيت دردناک، به موقعيت آناتوميک آپانديس بيضه بستگي دارد. نشانه «نقطه آبي» که به صورت تغيير رنگ آبي در ناحيه آپانديس بيضه است، ممکن است روي ديواره اسکروتوم وجود داشته باشد که نشان دهنده انفارکتوس و نکروز است. رفلکس کرماستريک، که با تحريک پوست در ناحيه فوقاني داخلي ران برانگيخته مي‌شود، هميشه بايد ارزيابي شود. رفلکس طبيعي (انقباض عضله کرماستريک همان طرف که موجب بالا رفتن يک طرفه بيضه مي‌شود) در اپيديديميت يا اورکيت و پيچش آپانديس بيضه وجود دارد ولي تقريبا در تمامي موارد در پيچش بيضه غايب است. نشانه پرن که به صورت بهبود درد با بالا بردن بيضه تعريف مي‌شود، ممکن است در بيماران دچار اپيديديميت ايجاد شود؛ هرچند که يافته قابل اعتمادي نيست. بالا بردن بيضه معمولا درد پيچش بيضه را بدتر مي‌کند.


آزمون‌هاي تشخيصي

علاوه بر شرح حال و معاينه باليني دقيق، بررسي‌هاي تشخيصي مي‌تواند به تاييد اپيديديميت و اورکيت و کشف پاتوژن مسوول کمک کند. همچنين آزمون‌هاي تشخيصي مي‌توانند بيماران مبتلا به تومور يا پيچش بيضه را شناسايي کنند اما در صورتي که شک باليني به پيچش بيضه وجود دارد، ارجاع بيمار به اورولوژيست نبايد تا زمان انجام آزمون‌هاي تصويربرداري به تاخير بيفتد.

رنگ‌آميزي گرم و کشت ترشحات برداشته شده از پيشابراه براي تشخيص اورتريت و عفونت گونوکوکي توصيه مي‌شود. آزمون تجزيه ادرار و کشت ادرار نيز بايد به عمل آيد که البته نمونه‌گيري از اول ادرار ترجيح داده مي‌شود. وجود لکوسيت استراز و گويچه‌‌هاي سفيد مطرح کننده اورتريت است و به افتراق اپيديديميت از پيچش بيضه کمک مي‌کند. در صورت شک به اپيديديميت، آزمون‌هاي واکنش زنجيره‌اي پليمراز براي بررسي وجود کلاميديا تراکوماتيس و نيسريا گونوره بايد روي نمونه‌هاي گرفته شده از ترشحات پيشابراه يا نمونه ادرار انجام شود.


شکل 1. سونوگرافي داپلر رنگي که اپيديديميت و کيست را نشان م يدهد

در صورتي که براساس شرح حال و يافته‌هاي معاينه باليني، احتمال باليني پيچش بيضه وجود داشته باشد ارجاع سريع به متخصص اورولوژي ضروري است. در غير اين صورت، تقريبا در تمامي بيماران مشکوک به اپيديديميت، سونوگرافي داپلر با اثبات وجود جريان خون براي رد پيچش بيضه لازم است. سونوگرافي داپلر رنگي، خونرساني بيضه و آناتومي محتويات اسکروتوم را ارزيابي مي‌کند (شکل1). بيضه‌اي که از نظر ظاهري طبيعي است ولي ضربان نبض موج داپلر آن به وضوح کاهش يافته (کاهش جريان خون)، مطرح کننده پيچش است؛ در حالي که اپيديديم بزرگ و ضخيم با افزايش ضربان نبض داپلر (افزايش جريان خون)، اپيديديميت را مطرح مي‌کند. در کودکان معلوم شده است که سونوگرافي داپلر رنگي از حساسيت 70 و ويژگي 88 براي تشخيص اپيديديميت و از حساسيت 82 و ويژگي 100 براي تشخيص پيچش بيضه برخوردار است.

اندازه‌گيري سطح پروتئين‌هاي مرحله حاد، مانند سطح پروتئين واکنشي CPR) C) و سرعت رسوب گويچه‌هاي قرمز (ESR) در تشخيص افتراقي اپيديديميت از پيچش بيضه در بيماران دچار اسکروتوم حاد مفيد به نظر رسيده است. در يک مطالعه، CRP براي تشخيص اپيديديميت از حساسيت 2/96 و ويژگي 2/94 برخوردار بوده است. اگر همچنان تشخيص نامعلوم باقي بماند، ارجاع و بررسي حين جراحي اسکروتوم ضروري است. اگر شک باليني به پيچش بيضه وجود دارد، ارجاع نبايد تا هنگام رسيدن نتايج آزمون‌ها به تاخير بيفتد.


درمان

درمان تجربي اپيديديميت بايد براساس پاتوژن احتمالي و پيش از کامل شدن آزمون‌هاي تشخيصي آغاز شود. درمان روي رفع عفونت، بهبود علايم، جلوگيري از سرايت و کاهش عوارض جانبي بعدي متمرکز است. اگر عفونت گونوکوکي يا کلاميديايي محتمل است (در بيماران 35-14 ساله)، درمان بايد شامل سفترياکسون، تک‌دوز 250 ميلي‌گرمي به صورت تزريق عضلاني و داکسي سيکلين mg‌100 خوراکي 2 بار در روز به مدت 10 روز باشد. در صورت ترديد در پايبندي به درمان در بيمار، آزيترومايسين g‌1 تک دوز ممکن است به جاي داکسي سيکلين استفاده شود. اگر احتمال عفونت با ارگانيسم‌هاي روده‌اي مانند باکتري‌هاي کوليفرم مطرح است (در بيماران کمتر از 14 سال يا بالاتر از 35 سال) يا بيمار به سفالوسپورين‌ها يا تتراسيکلين‌ها حساسيت دارد، درمان بايد شامل افلوکساسين mg‌300 خوراکي 2 بار در روز به مدت 10 روز يا لووفلوکساسين mg‌500 خوراکي يک بار در روز به مدت 10 روز باشد. در بيماراني که دچار نقص ايمني هستند (مانند مبتلايان به HIV) درمان مشابه با بيماران داراي ايمني طبيعي است.

علاوه بر درمان آنتي‌بيوتيکي، استفاده از داروهاي ضددرد، ‌بالا بردن اسکروتوم، محدود کردن فعاليت و استفاده از کمپرس سرد در درمان اپيديديميت موثر هستند. به بيماران بايد درباره عوارض احتمالي از جمله سپسيس، آبسه، ناباروري و طولاني شدن عفونت هشدار داد. اپيديديميت و اورکيت را معمولا مي‌توان به صورت سرپايي و با پيگيري دقيق درمان کرد. درمان در بيمارستان در صورت وجود درد مقاوم به درمان، استفراغ (به دليل عدم توانايي مصرف آنتي‌بيوتيک خوراکي)، شک به آبسه، فقدان مراقبت سرپايي يا نشانه‌هاي سپسيس انجام مي‌گيرد.

درمان اورکيت بيشتر به صورت حمايتي است و بايد شامل استراحت در بستر و استفاده از کمپرس سرد يا گرم براي درد باشد. درمان‌هاي ضدباکتريايي براي درمان اورکيت ويروسي کاربردي ندارند و بسياري از موارد اورکيت مرتبط با اوريون به سرعت پس از 10-3 روز بهبود مي‌يابند. اپيديديمواورکيت نيز مانند اپيديديميت به پوشش آنتي‌بيوتيکي مناسب نياز دارد.


پيگيري

پيگيري از نظر ارزيابي بهبود علايم باليني و يا وجود توده بيضه، پس از 7-3 روز از آغاز ارزيابي و شروع درمان توصيه مي‌شود. به دنبال درمان، درد به طور معمول ظرف 3-1 روز بهبود مي‌يابد اما ممکن است 4-2 هفته طول بکشد تا سفتي عضو به طور کامل برطرف شود. پسران نابالغ مبتلا به اپيديديميت به ارجاع به اورولوژيست نياز دارند زيرا احتمال بالايي از بروز ناهنجاري‌هاي ادراري ـ تناسلي وجود دارد. مردان بالاي 50 سال بايد از نظر انسداد ثانويه پيشابراه به بزرگي پروستات ارزيابي شوند؛ از آنجا که اپيديديميت در مردان 35-14 ساله بيشتر ناشي از عفونت گونوکوکي يا کلاميديايي است، نياز به آزمون‌هاي غربالگري و درمان عفونت‌هاي جنسي همراه براي بيمار و شريک جنسي وي بايد در جامعه مطرح شود. اهميت تکميل دوره کامل درمان با آنتي‌بيوتيک و استفاده از کاندوم براي پيشگيري از بيماري بايد به بيمار تاکيد شود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۴۷

نوشته شده توسط دکتر علی بهشتی   | چهارشنبه سی و یکم فروردین 1390 | لینک ثابت |



همایش ها: دانشجویی | پرستاری | قلب | زنان | پوست | دارویی | چشم | روانپزشکی | اطفال | نورولوژی
متن ها: مقالات پزشکی | مهارت های پزشکی | روش های پزشکی | تجهیزات پزشکی | خبرهای پزشکی
موضوع ها: قلب | زنان | اطفال | چشم | پوست | نورولوژی | ارتوپدی | عفونی
خواندنی ها: نظرسنجی ها | وبلاگ ها | نکته ها | دانستنی ها | گالری ها

دارویی: تاییدیه های ۲۰۱۳ | تاییدیه های ۲۰۱۲ | تاییدیه های ۲۰۱۱
مدیاها: فیلم های پزشکی | تصاویر پزشکی گزارش های پزشکی

آخرین مطالب پزشکی بالینی
اینستاگرام همایش های پزشکی
فیسبوک همایش های پزشکی




           
           
Health Top  blogs film, congress, case report Google Analytics Alternative Health Blog Directory

آخرین اخبار وزارت بهداشت


آخرین اخبار سلامت
 

Page Rank blog links