PDF متن کامل مقاله

کودکان و نوجواناني که قد و سرعت رشدشان از صدک‌هاي طبيعي بر روي نمودارهاي استاندارد رشد منحرف مي‌گردد، چالش قابل توجهي براي پزشکان محسوب مي‌شوند. کودکي که قد کمتر از صدک سوم يا بيشتر از صدک نود و هفتم داشته باشد، به ترتيب کوتاه قد يا بلند قد در نظر گرفته مي‌شود. سرعت رشد خارج از محدوده صدک‌هاي 25 تا 75 نيز ممکن است غيرطبيعي محسوب گردد. اندازه‌گيري پي‌درپي قد در طول زمان و ثبت آن بر روي نمودار رشد،‌ راه کليدي شناسايي رشد غيرطبيعي است. کوتاهي يا بلندي قد معمولا ناشي از اشکال مختلف الگوي رشد طبيعي هستند، اگرچه برخي از بيماران ممکن است بيماري‌هاي زمينه‌اي جدي نيز داشته باشند. با اخذ شرح حال و معاينه فيزيکي جامع مي‌توان الگوهاي رشد غيرطبيعي را از انواع طبيعي افتراق داد و تظاهرات ديس‌مورفيک خاص مربوط به نشانگان‌هاي ژنتيکي را شناسايي نمود. انجام آزمون‌هاي آزمايشگاهي بايد بر پايه يافته‌هاي شرح حال و معاينه فيزيکي باشد.

پزشکان مراقبت اوليه نقش مهمي در شناسايي کودکان داراي رشد غيرطبيعي ايفا مي‌کنند. در بيشتر موارد کوتاهي يا بلندي قد ناشي از اشکال مختلف الگوي رشد طبيعي هستند؛ با اين حال در برخي از بيماران يک بيماري زمينه‌اي جدي وجود دارد. بايد اخذ شرح حال‌ دقيق و انجام معاينه فيزيکي جامع در تمام کودکان داراي رشد غيرطبيعي صورت گيرد و بررسي‌هاي آزمايشگاهي بايد بر پايه اين يافته‌ها باشد.

الگوي رشد طبيعي

اندازه جثه نوزاد وابسته به محيط درون رحم است که خود تحت تاثير اندازه جثه مادر، تغذيه، سلامت کلي وي و نيز عادت‌هاي اجتماعي (مانند وضعيت سيگار کشيدن) او مي‌باشد. وزن متوسط نوزاد 25/3 کيلوگرم و قد متوسط او 50 سانتي‌متر است. سرعت رشد پس از تولد بيشتر براساس زمينه ژنتيکي شيرخوار تعيين مي‌شود.
يک پديده مهم که اغلب تحت عنوان «حرکت صعودي» (catch-up) يا «حرکت نزولي» (catch-down) ناميده مي‌شود، در طي 18 ماه اول زندگي رخ مي‌دهد. در دو سوم کودکان، صدک سرعت رشد به صورت خطي جابه‌جا مي‌شود تا اين که کودک به ميزان رشد يا صدک قدي تعيين شده ژنتيکي خود برسد. برخي از کودکان در نمودار قد، حرکت صعودي دارند زيرا والدين بلند قدي دارند در حالي که برخي به علت والدين کوتاه قد خود، در نمودار قد حرکت نزولي پيدا مي‌‌کنند. در 24-18 ماهگي، قد بيشتر کودکان به سمت صدک‌هاي تعيين شده ژنتيکي جابه‌جا مي‌شود. پس از آن تا زمان شروع دوران بلوغ، رشد به صورت تيپيک در طول همان صدک مورد نظر پيش مي‌رود (جدول 1).
با اين حال در کودکاني که دچار برخي بيماري‌‌هاي خاص (مانند کمبود هورمون رشد) هستند، ممکن است با وجود وزن و قد طبيعي هنگام تولد، کاهش سرعت رشد به طور پيوسته در 9-3 ماهگي ديده شود. بعد از 24 ماهگي، کودکاني که تاخير رشد و بلوغ سرشتي دارند، با سرعتي موازيِ صدک سوم رشد مي‌کنند در حالي که در کودکان دچار کمبود هورمون رشد، بيماري کرون و اسيدوز کليوي، الگوي رشد به گونه‌اي است که به پايين‌تر از صدک سوم مي‌رسد يا صدک‌ها را قطع مي‌نمايد و به صدک‌هاي پايين‌تر مي‌رسد.

جدول1. سرعت رشد طبيعي در مراحل مختلف زندگي
مرحله زندگي سرعت رشد در هر سال
در رحم 100-60 سانتي‌متر
سال اول 27-22 سانتي‌متر
سال دوم 14-10 سانتي‌متر
سال چهارم 7-6 سانتي‌متر
انتهاي دوران پيش از بلوغ 5/5-5 سانتي‌متر
اوج رشد در زمان بلوغ دختران: 12-8 سانتي‌متر
پسران: 14-10 سانتي‌متر

توصيه‌هاي کليدي براي طبابت

توصيه‌‌هاي باليني رتبه‌بندي شواهد توضيحات
اخذ شرح حال و انجام معاينه فيزيکي جامع بايد در تمام کودکان با رشد غيرطبيعي، انجام گردد. C شرح‌حال و معاينه فيزيکي، مانع از انجام بررسي‌هاي آزمايشگاهي غيرضروري مي‌گردد. کودکان داراي تظاهرات ديس‌مورفيک بايد به متخصص ژنتيک و متخصص غدد ارجاع شوند.
اندازه‌گيري دقيق وزن و قد در کودکان بايد در نمودار زماني رشد ثبت گردد. C استفاده از يک نمودار رشد براي پايش رشد کودک و سلامت کلي وي ضروري است.
ايده‌آل آن است که وزن و قد درست کودکان براي بيش از 6 ماه، اندازه‌گيري شود تا ارزيابي بهتري از روند رشد، نسبت به دوره کوتاه‌تر اندازه‌گيري وجود داشته باشد. C -
ميانگين قد والدين بايد محاسبه گردد تا ارتباط قد کنوني کودک نسبت به والدين، مشخص گردد. C در کودکاني که قد مورد انتظار آنها با قد ژنتيکي احتمالي آنها بيش از 5 سانتي‌متر اختلاف دارد بايد ارزيابي بيشتري صورت گيرد يا به يک متخصص غدد ارجاع گردند.
راديوگرافي سن استخواني بايد انجام شود تا ارتباط سن استخواني با سن تقويمي تعيين گردد. C کودکاني که سن استخواني آنها بيش از 2 انحراف معيار بالاتر يا پايين‌تر باشد بايد به متخصص غدد ارجاع گردند.
A: شواهد بيمار محور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمار محور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.

رويکرد به ارزيابي قد
اندازه‌گيري‌ها
اندازه‌گيري‌هاي دقيق و پياپي قد و ثبت آنها در طول زمان بر روي نمودار رشد در ارزيابي کودکان نقش کليدي دارند و به عنوان اساس تشخيص اختلالات رشد در نظر گرفته مي‌شوند. ابزار مطلوب جهت اندازه‌گيري دقيق قد، يک خط‌کش مدرج دقيق و نصب شده بر روي ديوار است که يک ميله افقي اندازه‌گيري با زاويه 90 درجه به ‌آن متصل شده باشد (به عبارت ديگر، يک قدسنج [stadiometer]). کودک بايد به گونه‌اي بايستد که پشت‌سر، کمر، باسن‌ها و پاشنه‌ها با ميله عمودي قدسنج تماس داشته باشند؛ ميله افقي اندازه‌گيري تا روي سر کودک پايين آورده مي‌شود. قد کودکان کمتر از 3 سال بايد بر روي يک سطح افقي که اجزاي ضروري زير را داشته باشد، اندازه‌گيري شود: يک ابزار اندازه‌گيري متصل به سطح افقي، يک صفحه ثابت براي سر و يک صفحه متحرک براي پا. يک نفر پاي کودک را در وضعيت مستقيم نگه مي‌دارد و نفر دوم اندازه‌گيري را انجام مي‌دهد. اندازه‌گيري نادرست قد ممکن است منجر به عدم تشخيص اختلالات رشد گردد يا سبب ارجاع نادرست کودکان داراي رشد طبيعي شود.

نمودارهاي رشد

رسم مقادير اندازه‌گيري‌شده روي نمودار رشد (شکل 1) به‌منظور ثبت و پايش سير زماني اندازه جثه کودک (يعني وزن و قد کودک در برابر داده‌هاي طبيعي ثبت شده) ضروري است. در صورت رسم درست، نمودار رشد تصويري از الگوي رشد کودک در طول زمان ارايه مي‌کند. نمودارهاي رشد مراکز کنترل و پيشگيري بيماري‌ها (CDC) در آدرس http://www.cdc.gov/growthcharts قابل دسترس مي‌باشند.

 



کودکاني که زير صدک سوم رشد مي‌کنند يا صدک‌ها را پس از 24 ماهگي قطع مي‌کنند، فارغ از اندازه قد بايد مورد ارزيابي قرار گيرند. اگرچه نمودارهاي رشد به گونه‌اي طراحي شده‌اند که نمايانگر رشد مداوم و پايدار در کودکان باشند، گفته مي‌شود که رشد واقعي به صورت مرحله‌اي در بين توقف‌ها و شروع‌ها رخ مي‌دهد. سرعت رشد در طي فصل‌ها تغيير مي‌کند و در بهار و تابستان سريع‌تر است. به صورت معمول، پيشرفت رشد طي يک دوره زماني طولاني (مانند 12-6 ماه) بيشتر از يک دوره کوتاه اطلاعات در اختيار قرار مي‌دهد.
اگر اندازه‌ قد ايستاده در کودکان 3-2 ساله بر روي نمودار «قد خوابيده» رسم شود، ممکن است کاهش رشد کاذب نشان داده شود. بنابراين، طول قد خوابيده هميشه بايد بر روي نمودار خوابيده (که در بيماران از بدو تولد تا 3 سالگي به کار مي‌رود) و طول قد ايستاده بر روي نمودار ايستاده (که در بيماران 20-2 ساله به کار مي‌رود) رسم گردد.
در کودکاني که نارس متولد مي‌شوند، در طول 2 سال اول زندگي بايد قد و وزن مطابق با سن بارداري رسم گردد. اين تطابق با کم کردن تعداد هفته‌هاي نارسي کودک از سن فعلي کودک (با در نظر گرفتن 40 هفته به عنوان تولد سرموعد) حساب مي‌شود. به عنوان مثال طول شيرخوار 3 ماهه‌اي که در هفته 34 بارداري متولد شده است، بايد در نقطه 5/1 ماهگي رسم شود (سن 12 هفته منهاي 6 هفته نارسي).
مقدار دقيق وزن اندازه‌گيري‌شده نيز بايد رسم گردد. در کودکان 2 ساله و کوچک‌تر که ميزان وزن نسبت به قد آنها کمتر از صدک پنجم است يا در کودکان بزرگ‌تر از 2 سال که شاخص توده بدن (BMI) متناسب با سن آنها کمتر از صدک پنجم است، مي‌توان تشخيص سوءتغذيه (شايع‌ترين علت رشد نامطلوب در کودکان) را مطرح کرد. BMI متناسب با سن در صورتي که بالاتر از صدک 95 باشد، با اضافه وزن تطابق دارد و در صورتي که بين صدک‌هاي 85 و 95 باشد، نشان‌دهنده آن است که کودک در معرض خطر اضافه وزن است.

استعداد ژنتيکي

با توجه به آنکه قد يک فرد بزرگسال معمولا به صورت ژنتيکي تعيين مي‌گردد، اندازه احتمالي قد بزرگسالي مورد انتظار در يک کودک را مي‌توان با محاسبه قد ميانگين والدين وي(midparental height) برآورد نمود. قد ميانگين والدين، ميزان قد بزرگسالي کودک را بر اساس قد والدين تخمين مي‌زند: در دختران، قد پدر منهاي 13 سانتي‌متر با قد مادر جمع مي‌گردد و ميانگين محاسبه مي‌شود؛ در پسران، قد مادر به علاوه 13 سانتي‌متر با قد پدر جمع مي‌گردد و ميانگين محاسبه مي‌شود (کادر1).
قد مورد انتظار يک کودک را بدون در نظر گرفتن بلوغ استخواني يا زمان بلوغ، مي‌توان براساس تعميم رشد کودک در طول صدک قد وي تا نقطه 20 سالگي به صورت تقريبي برآورد نمود. اگر قد نهايي برآورد شده در دامنه 5 سانتي‌متري قد ميانگين والدين باشد، قد کنوني کودک متناسب با خانواده وي در نظر گرفته مي‌شود. با اين حال اگر قد مورد انتظار با قد ميانگين والدين بيش از 5 سانتي‌متر تفاوت داشته باشد يکي از اشکال الگوي رشد يا يک بيماري بايد مدنظر باشد. نکته مهم آن است که قد والدين در مطب اندازه گرفته شود (به جاي آنکه قد خود را بيان کنند) تا از برآورد بيش از حد يا کمتر از حد ميانگين قد والدين پرهيز گردد.

 

فرمول‌هاي قد ميانگين والدين:
پسران: [قد پدر برحسب سانتي‌متر+ (قد مادر برحسب سانتي‌متر+13)] تقسيم بر 2
دختران: [قد مادر بر حسب سانتي‌متر+ (13- قد پدر بر حسب سانتي‌متر)] تقسيم بر 2
مثال:
محاسبه قد ميانگين والدين براي خواهر و برادري که قد والدين آنها به اين شرح است: پدر cm 72/172، مادر cm 48/157
پسر: cm 6/171 = 2/[(13+48/157)+72/172]
دختر: cm 6/158 = 2/[48/157+(13-72/172)]

نسبت‌هاي بدن

ارزيابي نسبت‌هاي بخش بالايي به پاييني بدن در کودکاني که زير صدک سوم نمودار قد رشد مي‌کنند مي‌تواند در افتراق ديس‌پلازي‌هاي استخواني که سبب کوتاهي نامتناسب اندام مي‌شوند، از وضعيت‌هايي که به صورت اوليه ستون فقرات را درگير مي‌کنند (مانند اسکوليوز) کمک‌کننده باشد. نسبت بخش بالايي به پاييني بدن را مي‌توان با اندازه‌گيري فاصله بين سمفيز پوبيس تا کف پا (يعني بخش پاييني بدن) در يک فرد ايستاده در مقابل ديوار تعيين نمود. مقدار بخش بالايي بدن با کم کردن مقدار بخش پاييني بدن از قد کودک محاسبه مي‌گردد. سپس نسبت براساس تقسيم مقدار بخش بالايي به مقدار بخش پاييني به دست مي‌آيد. يک روش دقيق‌تر تعيين نسبت بخش بالايي به پاييني بدن با اندازه‌گيري بخش بالايي بدن مي‌باشد (قد در وضعيت نشسته). مقدار قد نشسته از قد ايستاده بيمار کاسته مي‌شود تا مقدار بخش پاييني بدن به دست آيد. نسبت‌هاي بدن در طول کودکي تغيير مي‌کنند. ميانگين نسبت بخش بالايي به پاييني بدن در هنگام تولد 7/1 است و تا 10 سالگي با رشد پا، به 0/1 کاهش مي‌يابد.
اندازه‌گيري فاصله دست‌ها (arm span) نيز در ارزيابي نسبت‌هاي بدن اهميت دارد. فاصله دست‌ها به معني فاصله بين نوک انگشتان مياني چپ و راست در وضعيتي است که کودک در مقابل ديوار تخت ايستاده و دست‌ها را تا حد امکان مي‌کشد تا يک زاويه 90 درجه با پاها ايجاد شود.
در دختران و پسران، فاصله دست‌ها قبل از بلوغ کمتر از قد است و از ميانه بلوغ بيشتر از قد مي‌شود. فاصله دست‌ها به صورت ميانگين در مرد بزرگسال 3/5 سانتي‌متر بيشتر از قد و در زن بزرگسال 2/1 سانتي‌متر بيشتر از قد است. اسکوليوز و وضعيت‌هاي مرتبط مي‌توانند منجر به کوتاه شدن رشد مهره‌ها و نامتناسب شدن فاصله دست‌ها با قد گردند.

 


 

کوتاه قدي

اختلالات رشد به صورت سرعت رشد يا مقدار مطلق قد غيرطبيعي تظاهر مي‌يابند. کوتاهي قد به معناي قدي است که به اندازه 2 انحراف معيار پايين‌تر از ميانگين قد مناسب براي سن و جنس باشد (کمتر از صدک سوم) يا بيش از 2 انحراف معيار پايين‌تر از قد ميانگين والدين باشد.
اختلال سرعت رشد به صورت ميزان رشد آهسته و غيرطبيعي تعريف مي‌گردد که مي‌تواند به صورت کاهش سرعت رشد قد به اندازه دو خط صدک اصلي بر روي نمودار رشد تظاهر يابد. در برخي از موارد، کوتاهي قد يا رشد آهسته، علامت اوليه يک بيماري زمينه‌اي جدي در کودکي است که از ساير جنبه‌ها سالم به نظر مي‌رسد.

ارزيابي کوتاهي قد در کودکان

شکل 2 نمايانگر الگوريتمي جهت ارزيابي کودکان مبتلا به کوتاهي قد است.
شرح حال
يک شرح حال جامع بايد از اطلاعات مربوط به دوران بارداري و حوالي زايمان شروع گردد(جدول2). تاکيد بر روي شرح حال شامل سلامت مادر و عادت‌هاي دوران بارداري، مدت بارداري، وزن و قد هنگام تولد، و زمان شروع و مدت دوره رشد به صورت بالا کشيدن يا پايين رفتن مي‌باشد. الگوي رشد کودک و تغذيه عمومي نيز بايد در کنار بازبيني دقيق ساختارهاي مختلف بدن صورت گيرد.

معاينه فيزيکي و معاينه دندان‌ها
معاينه فيزيکي دقيق در افتراق الگوهاي رشد غيرطبيعي از انواع طبيعي و شناسايي نماهاي ديس‌مورفيک خاص مربوط به نشانگان‌هاي ژنتيکي کمک‌کننده است. کمبود هورمون رشد به علت کم‌کاري هيپوفيز ممکن است سبب کوچکي آلت تناسلي (micropenic)، هيپوپلازي ميانه صورت و نقص‌هاي خط وسط گردد. نشانگان کوشينگ ممکن است سبب چاقي، صورت‌هاي شبه ماه، خطوط بنفش رنگ و قطع رشد خطي گردد. نارسايي مزمن کليه مي‌تواند سبب رنگ‌پريدگي، تغيير رنگ خاکستري پوست و ادم گردد.
کم‌کاري شديد تيروييد مي‌تواند سبب افزايش BMI به علت توقف شديد رشد در کنار تداوم افزايش وزن، رنگ چهره خاکستري و تاخير در شل‌شدگي رفلکس‌هاي تاندوني عمقي گردد. دختران مبتلا به نشانگان کلاسيک ترنر به صورت قد کوتاه، گردن پره‌دار، قفسه سينه سپر مانند و خط رويش موي پايين در پشت سر تظاهر مي‌يابد در حالي که افراد مبتلا به نشانگان ترنر موزاييک ممکن است هيچ نشانه‌اي نداشته باشند. بسته به سن کودک، بيماري ريکتز ممکن است سبب کرانيوتابس (craniotabes)، مچ‌هاي پيازي‌شکل (bulbous) و نماي پرانتزي‌ اندام‌ها (bowing) گردد. کودکان مبتلا به نشانگان الکل جنيني با کوتاهي قد، وزن کم هنگام تولد، عدم افزايش وزن مناسب، کوچکي سر، چين‌هاي اپي‌کانتال، پشت‌ لب صاف، پل بيني تخت و لب بالايي نازک تظاهر مي‌يابند. کودکان مبتلا به چندين نماي ديس‌مورفيک بايد به متخصصاني از جمله متخصص ژنتيک و غدد درون‌ريز ارجاع شوند.

جدول2. نکات مهم شرح حال در ارزيابي رشد غيرطبيعي در کودکان
نوع شرح حال  نکات مهم  توضيحات
تاريخچه بارداري مادر استفاده از دارو، عفونت‌ها، تغذيه  عفونت‌ها، نارسايي جفت، سوءتغذيه و عوارض دارويي که مي‌توانند رشد و تکامل جنين را دچار اشکال کنند
تاريخچه حوالي زايمان و تولد  طول دوره بارداري، اطلاعات حوالي زايمان، رشد (وزن و قد)  تاريخچه حوالي زايمان ممکن است نشانگر يک علت اختصاصي مثل کم‌کاري هيپوفيز يا کم‌کاري تيروييد باشد؛ اندازه‌گيري‌هاي زمان تولد نشان دهنده شرايط درون رحمي هستند؛ طول دوره بارداري، تعيين کننده نارسي يا بيش‌رسي است
الگوي رشد در 3 سال اول زندگي  الگوي رشد را مشخص کنيد  بسياري از کودکان رشد رو به بالا يا رو به پايين در فاصله 24 - 18 ماهگي دارند؛ صدک سرعت رشد به طور خطي جابه‌جا مي‌شود (به بالا يا پايين بستگي به قد والدين) تا زماني که کودک به صدک قدي يا مسير رشدي ژنتيکي از پيش تعيين شده خود برسد
الگوي رشد بعد از 3 سالگي  سرعت رشد پيش از بلوغ و بلوغ  بسياري از کودکان داراي رشد طبيعي، به طور معمول صدک‌ها را پس از 2 سالگي قطع نمي‌کنند؛ اوج سرعت رشد به صورت تيپيک در مرحله III تانر (Tanner) در دخترها و مرحله IV تانر در پسرها رخ مي‌دهد
تاريخچه تغذيه‌اي  کيفيت و کميت تغذيه  سوءتغذيه شايع‌ترين علت رشد نامطلوب در سراسر جهان است؛ بنابراين يک شرح حال دقيق در مورد کيفيت و کميت تغذيه در ارزيابي رشد غيرطبيعي اهميت دارد؛ ثبت رژيم غذايي 24 ساعته يا رژيم غذايي لبني طي 3 روز جهت ارزيابي اهميت دارد
تاريخچه خانوادگي  قد و سن پدر هنگام بيشترين رشد بلوغي؛ قد و سن مادر هنگام شروع قاعدگي؛ قد خواهران و برادران، پدربزرگ و مادربزرگ‌ها و دايي و عمو و عمه و خاله‌ها، بيماري‌هاي طبي در اعضاي خانواده  قد والدين تعيين کننده قد فرزندان آنها است؛ همچنين بيشتر کودکان از سرعت بلوغ والدين خود تبعيت مي‌کنند؛ اختلالات ژنتيکي خاصي مي‌توانند به کوتاهي قد يا بلندي قد منجر شوند
بازبيني سيستم‌هاي بدن  سطح انرژي؛ الگوهاي خواب؛ سردرد؛ تغييرات بينايي؛ استفراغ؛ درد شکم؛ اسهال و يبوست؛ وضعيت و سير بلوغ جنسي؛ وضعيت‌هاي طبي مانند بيش‌ادراري، پرنوشي و کم‌ادراري  با بازبيني جامع سيستم‌هاي بدن، ظرفيت کارکردي سيستم‌هاي مختلف بدن را ارزيابي مي‌شود
تاريخچه اجتماعي  موقعيت‌هاي خانه و مدرسه؛ عوامل استرس‌زا؛ عادت‌هاي اجتماعي مانند مصرف سيگار  کوتاه قدي رواني‌ـ‌اجتماعي مي‌تواند در اثر استرس شديد در محيط نامناسب خانه يا مدرسه ايجاد شود


مقايسه سن دنداني کودک با مقدارهاي طبيعي تعيين شده، يک ارزيابي غيرمستقيم از سن استخواني فراهم مي‌کند. برخي از وضعيت‌ها ممکن است سبب تاخير در بيرون آمدن دندان‌ها شود که به تاخير در سن دنداني منجر مي‌شود. بيرون آمدن دندان‌هاي اوليه و ثانويه ممکن است تا 3/1 سال در کودکان مبتلا به کمبود هورمون رشد، تا 5/1 سال در کودکان مبتلا به تاخير رشد و بلوغ سرشتي و بيش از دو سال و کودکان مبتلا به کم‌کاري شديد تيروييد به تاخير بيفتد.


 

بررسي‌هاي آزمايشگاهي

بايد ارزيابي کامل تشخيصي صورت گيرد و برخي از بيماران بايد به متخصص غدد درون‌ريز کودکان ارجاع شوند (جدول 3). هدف ارزيابي تشخيصي، اثبات يا رد کردن وضعيت‌هاي خاص بر اساس يافته‌هاي شرح حال و معاينه فيزيکي است. اين رويکرد مانع بررسي‌هاي آزمايشگاهي غيرضروري مي‌شود زيرا اختلالات زيادي مي‌توانند سبب کوتاهي قد شوند. آزمون‌هاي غربالگري عمومي (جدول 4) سيستم‌هاي اصلي بدن مانند کبد، کليه‌ها و دستگاه گوارش را مي‌سنجند در حالي که نگراني‌هاي خاص نيازمند آزمون‌هاي متمرکزتري است (جدول 5). علاوه بر آزمون‌هاي غربالگري، آزمون‌هاي کارکرد تيروييد و کاريوتيپ بايد در تمام دختران مبتلا به کوتاهي قد حتي در صورت فقدان نشانه‌هاي باليني نشانگان ترنر صورت گيرد. به طور کلي، بيشتر کودکان مبتلا به کوتاهي قد، تاخيري سرشتي در رشد و بلوغ يا کوتاهي قد خانوادگي خواهند داشت و تعداد اندکي نيازمند ارجاع به متخصص خواهند بود.


جدول3. يافته‌هاي رشدي غيرطبيعي که مطرح‌کننده نياز به ارجاع هستند
قد: رشد کمتر از صدک 3 يا بيشتر از صدک 95 براي قد
سرعت رشد: سرعت رشد کاهش يافته يا افزايش يافته بر اساس سن (به جدول 1 براي سرعت رشد طبيعي نگاه کنيد)
استعداد ژنتيکي: قد مورد انتظار بيش از 5 سانتي‌متر با قد ميانگين والدين تفاوت داشته باشد
تظاهرات ديس‌مورفيک يا نشانگان‌هاي گوناگون: غيرطبيعي بودن ظاهر صورت، نقايص خط وسط، عدم تناسب نسبت‌هاي بدني
سن استخواني: جلو بودن يا تاخير بيش از 2 انحراف معيار است
توجه: بيماراني که داراي اين موارد هستند، بايد به متخصص غدد کودکان ارجاع شوند.

سن استخواني

ارزيابي سن استخواني با سنجش ميزان استخواني شدن مراکز اپي‌فيزي، برآوردي از بلوغ استخواني کودک فراهم مي‌کند. سن استخواني کمک مي‌کند تا ميزان رشد بالقوة کودک بر اساس معيارهاي ثبت شده برآورد شود و ميزان قد بزرگسالي دقيق‌تر پيش‌بيني شود. رايج‌‌ترين روش پيش‌بيني قد بزرگسالي بر پايه بلوغ استخواني است که شامل مقايسه راديوگرافي رخ دست و مچ دست چپ با استانداردهاي موجود در اطلس گروليش‌ـ‌پيل (Greulich-Pyle atlas) است.
برآورد نادرست سن استخواني و اشکال در پيش‌بيني زمان بلوغ، ممکن است به پيش‌بيني نادرست قد نهايي کودک منجر شود. به طور کلي، اگر سن استخواني به اندازه 2 انحراف معيار پايين‌تر از سن تقويمي باشد، مي‌گويند سن استخواني کودک داراي تاخير است.
الگوي بلوغ استخواني در افتراق انواع مختلف کوتاهي قد مي‌تواند کمک کننده باشد. در کودکان مبتلا به کوتاهي قد خانوادگي، سن استخواني در قياس با سن تقويمي طبيعي است؛ در کودکان مبتلا به تاخير سرشتي رشد و بلوغ، سن استخواني با سن قدي متناسب است و به صورت تيپيک به اندازه 2 انحراف معيار تاخير دارد؛ و در کودکان مبتلا به کوتاه قدي مرضي، سن استخواني به شدت تاخير دارد (به طور معمول بيش از 2 انحراف معيار) و طي زمان، تاخير آن بدتر مي‌شود.


 
بلند قدي

بلندي قد به صورت قدي تعريف مي‌شود که به اندازه 2 انحراف معيار بالاتر از ميانگين قد بر اساس سن و جنس ‌باشد (بيش از صدک نود و پنجم). رشد بيش از حد که به صورت سرعت رشد سريع  و غيرطبيعي تعريف مي‌شود، مي‌تواند به صورت افزايش قد بيش از دو خط اصلي صدک بر روي نمودار شد تظاهر يابد. افتراق بيماران بلند قد که از ساير جهات سالم هستند از بقيه افرادي که بيماري زمينه‌اي دارند، حايز اهميت است.

جدول4. آزمون‌هاي عمومي غربالگري در ارزيابي رشد غيرطبيعي کودکان
آزمون   کارکرد  
شمارش کامل سلول‌هاي خوني به همراه تفکيک سلولي  ارزيابي کم خوني، ديس‌کرازي‌هاي خوني و عفونت‌ها
مجموعه آزمون‌هاي متابوليک  رد کردن بيماري‌ کليوي و اختلالات الکتروليتي که مي‌تواند در نشانگان بارتر، ساير اختلالات کليوي يا متابوليکي و ديابت بي‌مزه ايجاد شوند
آزمون‌هاي کارکرد کبد  ارزيابي اختلالات عفوني يا متابوليک همراه با اختلال کارکرد کبد
آناليز ادرار و سطح pH ادرار  ارزيابي کارکرد کليه و رد کردن اسيدوز توبولار کليوي
سرعت رسوب گويچه‌هاي سرخ  ارزيابي وضعيت‌هاي مزمن التهابي

بيشتر کودکان که قد بالاتر از صدک نود و پنجم دارند، بخشي از منحني توزيع طبيعي هستند و تعداد اندکي غيرطبيعي خواهند بود. با اين حال، بلندي قد يا تسريع قد ممکن است تظاهر اوليه بيماري‌هاي زمينه‌اي جدي مانند هيپرپلازي مادرزادي آدرنال باشد.

ارزيابي بلندي قد در کودکان

شکل 3 الگوريتمي را جهت ارزيابي کودکان مبتلا به بلندي قد نشان مي‌دهد.

شرح حال
بايد شرح حالي جامع جهت ارزيابي بلندي قد گرفته شود. نکات مورد تاکيد مشابه مواردي هستند که در مورد کوتاهي قد مطرح شدند. در شيرخواران دچار ماکروزومي، سابقه ديابت بارداري در مادر و سابقه خانوادگي ديس‌مورفولوژي بايد مورد جستجو قرار گيرد.

معاينه فيزيکي
همانند کوتاهي قد، معاينه فيزيکي دقيق مي‌تواند الگوهاي رشد غيرطبيعي را از اشکال غيرمرضي بلند قدي افتراق ‌دهد. اندازه‌گيري دقيق قد در طول زمان و رسم روي نمودار قد، بهترين ابزار براي ارزيابي سرعت رشد غيرطبيعي است.
ارزيابي استعداد ژنتيکي مي‌تواند در افتراق انواع خانوادگي بلندي قد از انواع مرضي آن کمک کننده باشد. در بلند قدي خانوادگي، قد کودک با ميانگين قد والدين مطابقت دارد. در بلند قدي مرضي مانند موارد ناشي از زياد بودن هورمون رشد، قد مورد انتظار کودک بيشتر از ميانگين قد والدين محاسبه مي‌شود.
ارزيابي نسبت‌هاي بدن در تشخيص افتراقي بلندي قد يا تسريع رشد ضروري است. در کودکان مبتلا به بلندي قد سرشتي، نسبت بخش بالايي به پاييني بدن و فاصله دست‌ها طبيعي هستند، در حالي که بيشتر کودکان مبتلا به نشانگان کلاين‌فلتر فاصله دست‌ها افزايش يافته است و نسبت‌ها مانند افراد خواجه مي‌باشد (يعني اندام‌ها به صورت نامناسب بلند هستند و فاصله دست‌ها بيش از 5 سانتي‌متر بلندتر از قد خواهد بود). 

جدول5. آزمون‌هاي تشخيص هدفمند در ارزيابي رشد غيرطبيعي در کودکان


علت احتمالي        آزمون‌هاي تشخيصي               آزمون کمکي کوتاه قدي


بيماري سلياک  مجموعه آزمون‌هاي سنجش آنتي‌بادي سلياک: آنتي‌آندوميزيال، آنتي‌گليادين و آنتي‌بادي‌هاي ترانس گلوتاميناز بافتي آندوسکوپي
بيماري کوشينگ  کورتيزول سرمي نيمه‌شب، کورتيزول بزاقي، سنجش کورتيزول آزاد در ادرار 24 ساعته آزمون سرکوب با دگزامتازون
فيبروز سيستيک  آزمون کلر عرق -
کمبود GH  IGF-I، پروتئين متصل به IGF نوع 3  آزمون تحريک GH
کم‌کاري تيروييد  تيروکسين آزاد، TSH -
اختلالات التهابي  CRP،ESR آندوسکوپي
کمبود آهن  فريتين آهن، TIBC
نشانگان ترنر  کاريوتيپ اکوکارديوگرافي، سونوگرافي کليه
کمبود ويتامين D   25 - هيدروکسي ويتامين D، 1و25 - دي
هيدروکسي ويتامين D، هورمون پاراتيروييد،
آلکالن فسفاتاز راديوگرافي مچ دست
بلند قدي
نشانگان بک‌ويت ـ وايدمن  انسولين، گلوکز  سونوگرافي کليه
فزوني GH GH، IGF-I، پروتئين متصل به IGF نوع 3  MRI هيپوفيز
هوموسيستينوري  هوموسيستئين، متيونين  -
فرزند مادر ديابتي  انسولين، گلوکز  -
نشانگان کلاين‌فلتر  LH، FSH، تستوسترون  کاريوتيپ
نشانگان مارفان  تشخيص باليني با استفاده از
 Ghent nosology*  جهش ژن فيبريلين 1، مشاوره ژنتيک
بلوغ زودرس:
    مرکزي LH، FSH، استراديول، تستوسترون، سن
 استخواني  آزمون تحريک آنالوگ GnRH
    محيطي  17 آلفا هيدروکسي پروژسترون، HCG ،DHEAS، استراديول، تستوسترون، سن استخواني  آزمون تحريکي کوزينتروپين
DHEAS: دهيدرواپي‌آندروسترون سولفات؛ FSH: هورمون محرک فوليکول؛ GH: هورمون رشد؛ GnRH: هورمون آزادکننده گنادوتروپين؛ HCG: گنادوتروپين جفتي انساني؛ IGF: فاکتور رشد شبه انسوليني؛ LA: هورمون لوتئينيزان؛ TIBC: ظرفيت کلي اتصال آهن؛ TSH: هورمون محرک تيروييد.
* معيارهاي باليني تشخيص نشانگان مارفان که نيازمند ترکيبي از يافته‌ها در سيستم‌هاي مختلف بدن مي‌باشد.

در تعدادي از بيماران ممکن است نشانه‌هاي باليني دال بر يک اتيولوژي خاص مشخص باشد. به عنوان مثال، رشد بيش از حد بافت نرم ناشي از هورمون رشد ممکن است سبب خشن شدن ظاهر صورت فرد، برجستگي فک پاييني و بزرگي دست‌ها و پاها شود. بيماران مبتلا به نشانگان کلاين‌فلتر بيضه‌هاي کوچک و سفتي دارند. معاينه چشم با اسليت لامپ، نيمه دررفتگي پاييني عدسي را در بيماران مبتلا به هوموسيستينوري و نيمه در رفتگي بالايي عدسي را در بيماران مبتلا به نشانگان مارفان نشان مي‌دهد.
ارزيابي بلوغ جنسي مي‌تواند در شناسايي بلندي قد ناشي از بلوغ زودرس کمک کننده باشد. به صورت معمول، بلوغ زودرس به معني شروع پيدايش پستان‌ها قبل از 8 سالگي در دخترها يا شروع بزرگ شدن بيضه‌ها (3 ميلي‌متر يا بيشتر) قبل از 9 سالگي در پسرهاست. يک مطالعه چالش‌برانگيز بيان مي‌کند که بلوغ طبيعي مي‌تواند در دخترهاي سياه‌پوست در 6 سالگي و در دخترهاي سفيدپوست در 7 سالگي آغاز شود. چاقي، شايع‌ترين علت بلندي قد در کودکان است.
کودکاني که چاق هستند، وضعيت بلوغ پيشرفته‌تري نسبت به سن داشته، بيش‌رشدي خفيف و اندکي بلوغ استخواني پيشرفته‌تر دارند.
بلوغ استخواني پيشرفته در اثر بلوغ زودرس و برخي از نشانگان‌هاي بيش‌رشدي مانند نشانگان سوتوس (Sotos)، نشانگان مارشال‌ـ‌اسميت (Marshall-Smith) و نشانگان بک‌ويت‌ـ‌وايدمن (Beckwith-Wiedemann) رخ مي‌دهد. نشانگان سوتوس يک اختلال ژنتيکي است که با رشد فيزيکي زياد، اندازه سر بزرگ و سن استخواني پيشرفته همراهي دارد. مشخصه نشانگان مارشال‌ـ‌اسميت، رشد فيزيکي سريع و غيرمعمول، سن استخواني پيشرفته و ظاهر چهره غيرطبيعي است.
نشانگان بک‌ويت‌ـ‌وايدمن با رشد بيش از حد قبل از تولد و پس از تولد، سن استخواني پيشرفته، بزرگي زبان، امفالوسل و هيپوگليسمي همراهي دارد.

 


بررسي‌هاي آزمايشگاهي

انتخاب بررسي‌هاي آزمايشگاهي جهت ارزيابي بلندي قد يا سرعت رشد تسريع شده بايد بر اساس يافته‌هاي شرح حال و معاينه فيزيکي باشد. همانند کوتاهي قد، بررسي‌هاي غربالگري عمومي توانايي کارکردي سيستم‌هاي بدن را مي‌سنجند و آزمون‌هاي تشخيصي خاص، علل به‌خصوص را مورد بررسي قرار مي‌دهند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۵

 

 

مقالات مرتبط با کودکان:

 

اخبار مرتبط با کودکان:

 

برای مشاهده مطالب مرتبط با کودکان از لینک زیر استفاده نمایید:
کودکان

برای مشاهده مطالب با موضوع اطفال از لینک زیر استفاده نمایید:
موضوع اطفال

برای مشاهده همایش های مرتبط با اطفال از لینک زیر استفاده نمایید:
همایش اطفال

 


برچسب‌ها: کودکان, قد, کوتاه قدی, بلند قدی
نوشته شده توسط دکتر علی بهشتی   | دوشنبه بیست و نهم فروردین 1390 | لینک ثابت |



همایش ها: دانشجویی | پرستاری | قلب | زنان | پوست | دارویی | چشم | روانپزشکی | اطفال | نورولوژی
متن ها: مقالات پزشکی | مهارت های پزشکی | روش های پزشکی | تجهیزات پزشکی | خبرهای پزشکی
موضوع ها: قلب | زنان | اطفال | چشم | پوست | نورولوژی | ارتوپدی | عفونی
خواندنی ها: نظرسنجی ها | وبلاگ ها | نکته ها | دانستنی ها | گالری ها

دارویی: تاییدیه های ۲۰۱۳ | تاییدیه های ۲۰۱۲ | تاییدیه های ۲۰۱۱
مدیاها: فیلم های پزشکی | تصاویر پزشکی گزارش های پزشکی

آخرین مطالب پزشکی بالینی
اینستاگرام همایش های پزشکی
فیسبوک همایش های پزشکی




           
           
Health Top  blogs film, congress, case report Google Analytics Alternative Health Blog Directory

آخرین اخبار سلامت
 

Page Rank blog links