غربالگري واژينوز باکتريايي در بارداري
اين توصيه‌ها بر پايه مرور نظام‌مند شواهد مربوط به فايده و زيان در زنان باردار بي‌علامت مبتلا به واژينوز باکتريايي توسط کار گروه خدمات پيشگيري ايالات متحده (USPSTF) نگاشته شده‌اند. پزشکان بايد به اين شواهد توجه کنند ولي درباره هر بيمار با شرايط خاص خود تصميم مقتضي را اتخاذ نمايند.
خلاصه توصيه‌ها و شواهد
توصيه مي‌شود در زنان باردار در معرض خطر پايين زايمان زودرس، غربالگري از نظر واژينوز باکتريايي صورت نگيرد. شواهد موجود براي ارزيابي تعادل فوايد و زيان‌هاي غربالگري زنان باردار بدون علامت در معرض خطر بالاي زايمان زودرس از نظر واژينوز کافي نيست.
توجيه
اهميت. همراهي ميان واژينوز باکتريايي و پيامدهاي نامطلوب بارداري نظير زايمان زودرس به خوبي شناخته شده است.
تشخيص. شواهد با کيفيت مناسب نشان مي‌دهند که آزمون‌هاي غربالگري (معيار باليني امسل [Amsel] يا رنگ‌آميزي گرم) مي‌توانند واژينوز باکتريايي را تشخيص دهند.
فوايد تشخيص و مداخله زودهنگام
زنان باردار بي‌علامت در معرض خطر پايين زايمان زودرس: هيچ شواهدي وجود ندارد که غربالگري از نظر واژينوز باکتريايي به کاهش پيامدهاي نامطلوب سلامت در زنان باردار بي‌علامت و در معرض خطر پايين زايمان زودرس منجر مي‌شود. شواهد مناسب نشان مي‌دهند که درمان واژينوز باکتريايي در اين زنان فايده‌اي ندارد.
زنان باردار بي‌علامت در معرض خطر بالاي زايمان زودرس: هيچ شواهد مستقيمي وجود ندارد که غربالگري از نظر واژينوز باکتريايي به کاهش پيامدهاي نامطلوب سلامت در زنان باردار بي‌علامت در معرض خطر بالاي زايمان زودرس منجر مي‌شود. شواهد حاصل از مطالعات با کيفيت خوب درباره فوايد درمان واژينوز باکتريايي متناقضند.
زيان‌هاي تشخيص مداخله زودهنگام
زنان باردار بي‌علامت در معرض خطر پايين زايمان زودرس: شواهد درباره زيان‌هاي غربالگري از نظر واژينوز باکتريايي در زنان باردار بي‌علامت در معرض خطر پايين زايمان زودرس ضعيف است (زيرا مطالعه‌اي وجود ندارد). شواهد متوسطي موجود است که نتايج مثبت کاذب حاصل از غربالگري منجر به زيان‌هاي ناشي از درمان مي‌شود.
زنان باردار بي‌علامت در معرض خطر بالاي زايمان زودرس: شواهد درباره زيان‌هاي غربالگري از نظر واژينوز باکتريايي در زنان باردار بي‌علامت ولي در معرض خطر بالاي زايمان زودرس ضعيف است (زيرا مطالعه‌اي وجود ندارد). مطالعات درباره زيان‌هاي درمان نتايج متناقضي دارند.
ارزيابي USPSTF نتيجه مي‌گيرد که براي زنان باردار بي‌علامت در معرض خطر پايين زايمان زودرس اين قطعيت تا حد متوسطي وجود دارد که غربالگري از نظر واژينوز باکتريايي در مجموع هيچ فايده‌اي ندارد.
USPSTF نتيجه مي‌گيرد که براي زنان باردار بي‌علامت در معرض خطر بالاي زايمان زودرس، شواهد متناقضند و چربش فوايد بر زيان‌ها قابل تعيين نيست.
ملاحظات باليني
جمعيت بيماران. اين توصيه‌ها به غربالگري واژينوز باکتريايي در زنان باردار بي‌علامت مي‌پردازند.
ارزيابي خطر. چند عامل با احتمال فزون‌تر زايمان زودرس همراه بوده‌اند. ميزان همه اين ارتباطات اندک تا متوسط بوده است. اين عوامل شامل نژاد يا تبار آمريکايي- آفريقايي، شاخص توده بدن کمتر از
Kg/m2 20، زايمان زودرس قبلي، خونريزي از واژن، کوتاه بودن گردن رحم (کمتر از 5/2سانتي‌متر)، عفونت لگني و واژينوز باکتريايي هستند، هر چند به اين موارد محدود نمي‌شوند. اين عوامل مي‌توانند به تنهايي يا در ترکيب با يکديگر عمل کنند. افزون بر اين، واژينوز باکتريايي در بارداري در ميان زنان آفريقايي- آمريکايي، زنان با وضعيت اجتماعي اقتصادي پايين و زناني که پيشتر نوزادان کم‌وزن به دنيا آورده‌اند، شايع‌تر است. در اين‌جا زناني در معرض خطر پايين قلمداد مي‌شوند که سابقه زايمان زودرس يا ديگر عوامل خطر زايمان زودرس را نداشته باشند (اغلب زنان نخست‌زا هستند). زناني در معرض خطر بالا قلمداد مي‌شوند که پيشتر زايمان زودرس داشته‌اند.
آزمون‌هاي غربالگري. واژينوز باکتريايي با استفاده از معيار باليني امسل يا رنگ‌آميزي گرم تشخيص داده مي‌شود. بر اساس معيار امسل تشخيص در صورت وجود 3 مورد از 4 معيار زير مسجل مي‌شود: PH واژن بيش از 7/4، وجود سلول‌هاي سرنخ در گستره تازه، ترشح هوموژن رقيق و بوي ماهي آميني در هنگام افزودن هيدروکسيد پتاسيم به ترشحات.
درمان. بايد در نظر داشت آنچه در اين‌جا مورد بحث است، موارد بي‌علامت واژينوز باکتريايي است. درمان موارد علامتدار بر اساس شرايط باليني صورت مي‌گيرد.
مترونيدازول خوراکي (فلاژيل) و کليندامايسين خوراکي (کلئوسين) و نيز ژل مترونيدازول يا کرم کليندامايسين واژينال براي درمان واژينوز باکتريايي به کار مي‌روند. رژيم بهينه درمان براي زنان باردار مبتلا به واژينوز باکتريايي نامشخص است.
ديگر مداخلات نيازهاي پژوهشي
کمبود شواهد در چند حيطه درباره غربالگري و درمان واژينوز باکتريايي بي‌علامت در زنان باردار به چشم مي‌خورد. کمبود شواهد در نشان دادن فايده درمان در زنان باردار بي‌علامت در معرض خطر بالاي زايمان زودرس بسيار مهم است. شواهد موجود درباره فايده درمان متناقض است. پژوهش و انجام مطالعات بيشتري براي ارزيابي فايده غربالگري و درمان واژينوز باکتريايي در زنان باردار در معرض خطر بالاي زايمان زودرس لازم است.
براي ارزيابي اين که پزشکان از کدام آزمون‌هاي غربالگري براي تشخيص واژينوز باکتريايي در طبابت استفاده کنند و اين که دقت هر يک از اين آزمون‌ها چقدر است، به پژوهش‌هاي بيشتر نياز است و بالاخره پژوهش‌هاي مستمري براي تعيين رژيم بهينه درمان واژينوز باکتريايي مورد نياز مي‌باشد.
|
جدول1. خلاصه توصيه‌هاي USPSTF درباره غربالگري و درمان واژينوز باکتريايي در زنان باردار براي پيشگيري از زايمان زودرس. | ||
|
توصيه |
در زنان باردار بي‌علامت بدون عوامل خطر براي زايمان زودرس غربالگري نکنيد |
در زنان باردار بي‌علامت با عوامل خطر زايمان زودرس به علت نقص شواهد، توصيه‌اي نمي‌شود |
|
ارزيابي خطر |
عوامل خطر زايمان زودرس: زنان آفريقايي- آمريکايي، عفونت لگني، زايمان زودرس قبلي، واژينوز باکتريايي در زنان آفريقايي-آمريکايي، زنان سطوح اجتماعي-اقتصادي پايين و زناني که پيشتر نوزاد کم وزن زاييده‌اند، شايع‌تر است | |
|
آزمون‌هاي غربالگري |
واژينوز باکتريايي با استفاده از معيارهاي باليني امسل يا رنگ‌آميزي گرم تشخيص داده مي‌شود. در هنگام استفاده از معيارهاي باليني امسل 3 مورد از 4 معيار بايد وجود داشته باشد تا تشخيص مسجل شود: PH واژن بيش از 7/4 وجود سلول‌هاي سرنخ در گستره تازه ترشح هوموژن «بوي ماهي» آميني هنگام اضافه کردن هيدروکسيدپتاسيم به ترشحات | |
|
درمان |
درمان براي زنان بارداري مبتلا به واژينوز باکتريايي علامتدار مناسب است. مترونيدازول خوراکي و کليندامايسين خوراکي و ژل مترونيدازول واژينال يا کرم واژينال کليندامايسين براي درمان واژينوز باکتريايي به کار مي‌رود. درمان بهينه نامشخص است. | |
بحث
بار بيماري. واژينوز باکتريايي شايع‌ترين نشانگان دستگاه تناسلي تحتاني در زنان در سنين باروري است. اين اختلال مستلزم عدم توازن در اکوسيستم باکتريايي واژن است؛ لاکتوباسيل‌هاي مولد پراکسيدهيدروژن کاهش و گاردنرلا واژيناليس، بي‌هوازي‌ها و مايکوپلاسما افزايش مي‌يابند. مطالعات، همراهي ميان واژينوز باکتريايي و عارضه نامطلوب زايمان زودرس را نشان داده‌اند. اين شواهد همه‌گير شناختي به عنوان توجيهي براي غربالگري زنان باردار بي‌علامت از نظر واژينوز باکتريايي مورد استفاده قرار گرفته است.
مطالعات، شيوع واژينوز باکتريايي را در مراکز پزشکي دانشگاهي يا بيمارستان‌هاي عمومي 23-9 نشان داده‌اند. شيوع واژينوز باکتريايي در زنان باردار در مراکز پزشکي در سطح جامعه به خوبي مطالعه نشده است. واژينوز باکتريايي در بارداري در زنان
آفريقايي-آمريکايي، زنان با سطح اجتماعي-اقتصادي پايين و زناني که بيشتر نوزاد کم‌وزن زاييده‌اند شايع‌تر است.
سير طبيعي واژينوز باکتريايي در زنان باردار نشان داده است که تا 50 از موارد در طول بارداري خودبه‌خود رفع مي‌شود. از آنجا که واژينوز باکتريايي ممکن است در طول بارداري ادامه نيابد، انجام چند نوبت غربالگري و درمان و فاصله بهينه غربالگري روشن نيست.
دقت آزمون غربالگري. واژينوز باکتريايي با استفاده از معيار باليني امسل يا رنگ‌آميزي گرم تشخيص داده مي‌شود. پايايي معيار باليني امسل در مراکز سطح جامعه نامشخص است. رنگ‌آميزي گرم ترشحات واژن مي‌تواند راه تشخيص قابل اعتماد‌تري باشد و افزون بر اين امکان اندازه‌گيري کمي بار باکتريايي و طبقه‌بندي آن را فراهم مي‌کند. به همين دليل در مطالعات عمدتا از رنگ‌آميزي براي تشخيص واژينوز باکتريايي استفاده مي‌شود. ولي، در طبابت روزمره به دليل نياز به تجهيزات آزمايشگاهي و تاخير در دريافت نتايج تشخيصي از رنگ‌آميزي گرم کمتر استفاده مي‌شود.
هيچ مطالعه‌اي درباره ارزيابي تشخيص در مراکز خدمات باليني وجود ندارد. بيشتر مطالعات استفاده از معيارهاي باليني امسل و رنگ‌آميزي گرم را در شرايط پژوهشي مورد مقايسه قرار داده‌اند. در مرور سال 2001 به‌وسيلهUSPSTF مقايسه معيارهاي باليني امسل با رنگ‌آميزي گرم حساسيتي بين 97-62 و ويژگي بين
95-66 نشان داد، در اين بررسي رنگ‌آميزي گرم به عنوان معيار استاندارد تشخيص واژينوز باکتريايي انتخاب شده بود. مرور شواهد در سال 2001 نشان داد که آزمون غربالگري با رنگ‌آميزي گرم پيامد بارداري را با بيشترين دقت پيشبيني مي‌کند. مرور کنوني مطالعاتي را يافت که آزمون‌هاي تشخيصي را براي پيشبيني زايمان زودرس ارزيابي کرده بودند. يک فرابررسي با کيفيت ضعيف (11 مطالعه) هيچ تفاوتي در دقت معيارهاي باليني و رنگ‌آميزي گرم در پيشبيني زايمان زودرس نشان نداد.
اثربخشي تشخيص و درمان زودهنگام. از آنجا که شواهد ضعيف است، هيچ فايده‌اي براي تشخيص زودهنگام در زنان باردار بي‌علامت کم‌خطر و پرخطر يافت نشده است.
USPSTF شواهد خوبي يافته است که درمان در زنان باردار در معرض خطر پايين فايده‌اي ندارد. داده‌هاي برگرفته از کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي نشده با کيفيت مناسب در کنار داده‌هاي گزارش شده در سال 2001 نشان داد که درمان زنان بي‌علامت در معرض خطر پايين زايمان زودرس پيش از 37 هفتگي اثري ندارد.
کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي شده با کيفيت مناسب درباره فايده درمان در زنان باردار بي‌علامت در معرض خطر بالا نتايج متناقضي داشته‌اند. در ميان مطالعات، ناهمگوني قابل‌توجهي بوده است (001/0>P). از ميان 5 مطالعه، 3 مورد فايده معني‌دار درمان را نشان داده است، يک مطالعه زيان معني‌دار درمان را نشان داده است و يک مطالعه فايده‌اي نشان نداده است.
زيان‌هاي بالقوه غربالگري و درمان. هيچ مطالعه‌اي مستقيما به زيان‌هاي غربالگري نپرداخته است (براي مثال خطر افزون‌تر زايمان زودرس). آثار درمان در زناني که به اشتباه تشخيص واژينوز باکتريايي برايشان مطرح شده بود به طور غيرمستقيم مورد مطالعه قرار گرفت و در مرور سال 2001 ثبت شد. دو مطالعه زناني که آزمون منفي داشتند ولي درمان شده بودند را با زناني که آزمون منفي داشتند و درمان نشده بودند مقايسه کردند. اين دو مطالعه نشان دادند که در گروهي که با آزمون منفي درمان شدند ميزان زايمان زودرس زير 34 هفته افزايش داشت. يک مطالعه جديد نيز زيان بالقوه تشخيص اشتباه (ميزان بالاتر زايمان زودرس خود به خود زير 37 هفته)را در زناني که آزمون منفي داشتند و درمان شدند و در مقايسه با گروه دارونما تاييد نموده است، ولي اين يافته‌ها از نظر آماري معني‌دار نبوده‌اند.
تخمين ميزان فايده در مجموع. در زنان باردار در معرض خطر پايين، هيچ فايده‌اي براي تشخيص و درمان زودهنگام يافت نشد و USPSTF با قطعيت متوسط نتيجه گرفت که غربالگري در مجموع فايده‌اي ندارد. با توجه به عدم فايده در مجموع، توصيه مي‌شود غربالگري از نظر واژينوز باکتريال در زنان در معرض خطر پايين انجام نگيرد. نتايج مطالعاتي که درمان واژينوز باکتريايي را در زنان باردار بي‌علامت در معرض خطر بالا ارزيابي مي‌کردند متناقض بود. در نتيجه اين خلاء چشمگير در شواهد، USPSTF نتيجه گرفت که شواهد براي توصيه به غربالگري از نظر واژينوز باکتريايي در زنان باردار در معرض خطر بالا ناکافي است.
توصيه گروه‌هاي ديگر
مرکز کنترل و پيشگيري از بيماري‌ها (CDC) ، کالج متخصصان زنان و زايمان آمريکا، گروه بارداري و زايمان کاکرين، انجمن سلامت جنسي و HIV انگلستان، گروه اثربخشي باليني و آکادمي پزشکان خانواده آمريکا درباره غربالگري و درمان زنان باردار مبتلا به واژينوز باکتريايي توصيه‌هاي مشابهي دارند. درباره زنان در معرض خطر بالا؛ CDC، کالج متخصصان زنان و زايمان آمريکا، آکادمي پزشکان خانواده آمريکا و انجمن سلامت جنسي و HIV انگلستان بر اين باورند که ممکن است زنان پرخطري وجود داشته باشند که غربالگري و درمان برايشان مفيد باشد. CDC استفاده از کرم واژينال کليندامايسين را در نيمه دوم بارداري توصيه نمي‌کند.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۰